Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку

+7 (47241) 4–74-31

309183, Белгородская обл., г. Губкин, ул. Космонавтов, дом 4

detskaya.bolnitza@yandex.ru

Полная информация и схема проезда